Behandeling

Initiëel

Longembolie zonder maligniteit

Eerste keus voor behandeling is een DOAC, met of zonder voorafgaande behandeling met LMWH, op basis van samenvatting producteigenschappen (zie Antistollingsmiddelen).

De keuze voor een DOAC in de setting van een longembolie is gemaakt omdat de effectiviteit ten opzichte van VKA even groot is, maar er minder majeure bloedingen voorkomen. Hierbij komen met name intracraniële bloedingen en fatale bloedingen bij gebruik van DOACs minder vaak voor.

Indien geen DOAC kan worden voorgeschreven behandel met LMWH in therapeutische dosering gevolgd door VKA (therapeutische INR range 2,0 tot 3,0). Staak de LMWH indien de INR stabiel is en twee dagen boven de 2,0 (met een minimale LMWH behandeling van vijf dagen).

Overweeg patiënten met een hoge klinische verdenking op een longembolie in afwachting van bevestiging van de diagnose met objectieve testen, alvast te behandelen.

Geef geen katheter geleide trombolyse als standaard therapie bij patiënten met een acute longembolie.

Longembolie met maligniteit

Behandel patiënten met een longembolie en een maligniteit met therapeutisch LMWH of met een DOAC (literatuur: Caravaggio studie met apixaban (N Engl J Med 2020; 382:1599-1607, Hokusai studie met edoxaban(N Engl J Med 2018;378:615-624) en Select-D-studie met rivaroxaban (J Thromb Haemost. 2020;18(4):905-915).

Behandel patiënten met een longembolie en een maligniteit van de tractus digestivus (inclusief lever-en pancreastumoren), tractus urogenitalis of hoog geschat bloedingsrisico op basis van andere factoren bij voorkeur met LMWH.

Interacties tussen DOACs en chemotherapeutica zijn maar in beperkte mate onderzocht. De opname en klaring van DOACs is afhankelijk van P-glycoproteïne en het CYP3A4-systeem, die beide kunnen worden geremd of versterkt door verschillende chemotherapeutica. Meestal verloopt de beïnvloeding in deze richting en niet andersom, dat wil zeggen dat de DOACS de opname en klaring van chemotherapeutica beïnvloeden.

Longembolie en antifosfolipiden syndroom (APS)

Bij een antifosfolipiden syndroom (APS) met 'triple' of 'double' positieve antifosfolipiden antistoffen of met tevens arteriële trombotische events dan zijn DOACs gecontra-indiceerd en is de eerste keus behandeling LMWH in therapeutische dosering gevolgd door VKA. Bij 'single' positieve antifosfolipiden antistoffen dient een individuele afweging te worden gemaakt, waarbij er terughoudendheid is ten aanzien van behandeling met DOACs.

Bij toeval ontdekte longembolie

Behandel patiënten met een bij toeval ontdekte longembolie met dezelfde initiële en vervolgbehandeling als patiënten met een symptomatische longembolie.

Als beeldvormend onderzoek om andere redenen worden uitgevoerd en per toeval een asymptomatische longembolie gevonden, moet er rekening gehouden worden met de hoge frequentie vals-positieve resultaten in patiënten zonder klinische verdenking op een longembolie.

Oorzaak van vals positieve resultaten zijn:

De techniek was mogelijk niet optimaal voor de diagnose van VTE
Incidenteel gediagnosticeerde DVT wordt vaak gevonden in het bekken waar DVT moeilijker in beeld te brengen is
Prevalentie van DVT in asymptomatische patiënten is veel lager dan in symptomatische patiënten

Het wordt in het algemeen geadviseerd om aanvullende diagnostiek te doen om de aanwezigheid van longembolie te bevestigen.

De indicatie voor antistolling is het meest dwingend wanneer:

Aanwezigheid van ondubbelzinnig aanwezige longembolie
Longembolie gesitueerd in een lobaire of meer centrale longarterie
Recidief longembolie op een CT/MRI-scan
Proximale DVT op compressie-echografie
Persisterende risicofactoren voor VTE , zoals actieve kanker
Patiënt zonder verhoogd risico op bloedingen

Veel patiënten hebben het ziekenhuis al verlaten wanneer de toevallig gevonden longembolie wordt gerapporteerd.

Als de longembolie minder uitgebreid is en het moeilijk is voor patiënten om dezelfde dag terug te keren is het vaak redelijk met verder diagnostiek en antitrombotische therapie te wachten tot de volgende dag.

Massale longembolie

Geef geen (katheter geleide) trombolyse als standaardtherapie aan patiënten met acute longembolieën.
Overweeg bij een levensbedreigende of massale longembolie en hemodynamische instabiliteit (systolische bloeddruk<100 mm Hg) systemische trombolyse. Geef hierbij ongefractioneerde heparine in plaats van LMWH of DOAC. Geef bij twijfel over de indicatie eenmalig 5000IE ongefractioneerde heparine i.v. en overleg zo nodig met een expert.

Absolute contra-indicaties trombolyse

Bloedig CVA
Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis
Actief intracranieel neoplasma
Recent(1,5 maand) herseninfarct, intracraniële chirurgie of schedeltrauma
Actieve of recente inwendige bloeding in afgelopen 6 maanden

Relatieve contra-indicaties

Ongecontroleerde ernstige hypertensie (systolisch>200, diastolisch > 110 mmHg)
Verhoogde bloedingsneiging
Cardiopulmonale reanimatie
Chirurgie invoorgaande 10 dagen
Trombopenie (< 100 x 109/l)

Vena Cava filter

Vena cava filters kunnen longembolieën tegenhouden, maar kunnen ook trombose (DVT en trombose op het filter) induceren.
Indicaties (tijdelijk) vena cava filter:

Recidief longembolie onder adequate antistolling
Zeer recente VTE (< 2-4 weken) waarbij er een absolute contra-indicatie bestaat tegen anticoagulantia
Bloeding onder antistollingstherapie

Belangrijke aandachtspunten:

Na een acute periode van bloeding: hervat antistolling zodra dat mogelijk is
Verwijder het filter zo snel mogelijk, liefst binnen 3 weken na plaatsing (Indien te lang gewacht wordt kan het filter vastgroeien, wat verwijdering onmogelijk kan maken)
Plan zodra het filter is geplaatst een afspraak voor verwijderen, om de kans dat dit lukt zo groot mogelijk te maken

Indicatie vena cava filter na neurochirurgische operatie

Bij een vastgestelde longembolie binnen 5 dagen postoperatief na neurochirurgische operatie wordt een vena cava filter geplaatst (zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 8 uur na diagnose) en wordt er nog geen therapeutische antistolling gestart; wel wordt reguliere tromboseprofylaxe gecontinueerd. Vanaf 7 dagen postoperatief overwegen te starten met therapeutische LMWH (nadroparine) na uitgangs CT-hersenen, waarbij de eerste twee dagen gestart wordt met een halve dosering nadroparine en daarna volledige dosering. Patiënt moet 2-3 weken na plaatsing van het vena cava filter een afspraak krijgen op de polikliniek voor het plannen van verwijderen van het vena cava filter binnen 4 weken postoperatief.
Indien longembolie wordt vastgesteld meer dan 5 dagen postoperatief na neurochirurgische operatie dan wordt gestart met therapeutische nadroparine na uitgangs CT-hersenen, waarbij indien nog minder dan 10 dagen postoperatief de eerste twee dagen gestart wordt met een halve dosering nadroparine en daarna volledige dosering.