Behandeling

DVT zonder maligniteit

Eerste keus voor behandeling is een DOAC, met of zonder voorafgaande behandeling met LMWH, op basis van samenvatting producteigenschappen (zie Antistollingsmiddelen).

De keuze voor een DOAC conform de setting van een trombosearm is gemaakt omdat de effectiviteit ten opzichte van VKA even groot is, maar er minder majeure bloedingen voorkomen. Hierbij komen met name intracraniële bloedingen en fatale bloedingen bij gebruik van DOACs minder vaak voor.

Indien geen DOAC kan worden voorgeschreven behandel met LMWH in therapeutische dosering gevolgd door VKA (therapeutische INR range 2,0 tot 3,0). Staak de LMWH indien de INR stabiel is en twee dagen boven de 2,0 (met een minimale LMWH behandeling van vijf dagen).

Overweeg patiënten met een hoge klinische verdenking op een trombosearm in afwachting van bevestiging van de diagnose met objectieve testen, alvast te behandelen.

Geef geen katheter geleide trombolyse als standaard therapie bij patiënten met een acute DVT van het arm.

Overweeg om in geselecteerde patiënten, zoals jonge patiënten met zeer uitgebreide iliofemorale trombose met een bedreiging van de arm, secundair aan de veneuze obstructie, katheter-geleide trombolyse uit te voeren.

DVT met maligniteit

Behandel patiënten met een DVT en een maligniteit met therapeutisch LMWH of met een DOAC (literatuur: Caravaggio studie met apixaban (N Engl J Med 2020; 382:1599-1607), Hokusai studie met edoxaban(N Engl J Med 2018;378:615-624) en Select-D-studie met rivaroxaban (J Thromb Haemost. 2020;18(4):905-915)).

Behandel patiënten met een DVT en een maligniteit van de tractus digestivus (inclusief lever-en pancreastumoren), tractus urogenitalis of hoog geschat bloedingsrisico op basis van andere factoren bij voorkeur met LMWH.

Interacties tussen DOACs en chemotherapeutica zijn maar in beperkte mate onderzocht. De opname en klaring van DOACs is afhankelijk van P-glycoproteïne en het CYP3A4-systeem, die beide kunnen worden geremd of versterkt door verschillende chemotherapeutica.
Meestal verloopt de beïnvloeding in deze richting en niet andersom, dat wil zeggen dat de DOACS de opname en klaring van chemotherapeutica beïnvloeden

Thoracic outlet syndroom (TOS)

Een eerste ribresectie kan overwogen worden indien duidelijk is dat de vena subclavia gecomprimeerd wordt tussen de clavicula en de eerste rib. Deze ingreep overwegen bij zeer ernstige klachten van zogenaamd ’thoracic outlet’ syndroom of bij jonge patiënten met massieve arm vene trombose met een bedreiging van de arm, secundair aan de veneuze obstructie en bij patiënten met werkzaamheden met de armen (zoals schilder, stucadoor, kapper) of jonge topsporters.

DVT met antifosfolipiden syndroom (APS)

Bij een APS met 'triple' of 'double' positieve antifosfolipiden antistoffen of met tevens arteriële trombotische events zijn DOACs gecontra-indiceerd en is de eerste keus behandeling LMWH in therapeutische dosering gevolgd door VKA. Bij 'single' positieve antifosfolipiden antistoffen dient een individuele afweging te worden gemaakt, waarbij er terughoudendheid is ten aanzien van behandeling met DOACs.

Therapeutische elastische kous (TEK)