Behandeling

Initieel

DVT zonder maligniteit:

Eerste keus voor behandeling is een DOAC, met of zonder voorafgaande behandeling met LMWH, op basis van samenvatting producteigenschappen (zie Antistollingsmiddelen).

De keuze voor een DOAC in de setting van een trombosebeen is gemaakt omdat de effectiviteit ten opzichte van VKA even groot is, maar er minder majeure bloedingen voorkomen. Hierbij komen met name intracraniële bloedingen en fatale bloedingen bij gebruik van DOACs minder vaak voor.

Indien geen DOAC kan worden voorgeschreven behandel met LMWH in therapeutische dosering gevolgd door VKA (therapeutische INR range 2,0 tot 3,0). Staak de LMWH indien de INR stabiel is en twee dagen boven de 2,0 (met een minimale LMWH behandeling van vijf dagen).

Overweeg patiënten met een hoge klinische verdenking op een trombosebeen in afwachting van bevestiging van de diagnose met objectieve testen, alvast te behandelen.

Geef geen katheter geleide trombolyse als standaard therapie bij patiënten met een acute DVT van het been. Overweeg om in geselecteerde patiënten, zoals jonge patiënten met zeer uitgebreide iliofemorale trombose met een bedreiging van het been, secundair aan de veneuze obstructie, katheter-geleide trombolyse uit te voeren.

DVT met maligniteit

Behandel patiënten met een DVT en een maligniteit met therapeutisch LMWH of met een DOAC (literatuur: Caravaggio studie met apixaban (N Engl J Med 2020; 382:1599-1607, Hokusai studie met edoxaban(N Engl J Med 2018;378:615-624) en Select-D-studie met rivaroxaban (J Thromb Haemost. 2020;18(4):905-915).

Behandel patiënten met een DVT en een maligniteit van de tractus digestivus (inclusief lever-en pancreastumoren), tractus urogenitalis of hoog geschat bloedingsrisico op basis van andere factoren bij voorkeur met LMWH.

Interacties tussen DOACs en chemotherapeutica zijn maar in beperkte mate onderzocht. De opname en klaring van DOACs is afhankelijk van P-glycoproteïne en het CYP3A4-systeem, die beide kunnen worden geremd of versterkt door verschillende chemotherapeutica. Meestal verloopt de beïnvloeding in deze richting en niet andersom, dat wil zeggen dat de DOACS de opname en klaring van chemotherapeutica beïnvloeden

DVT en antifosfolipiden syndroom (APS)

Bij een APS met 'triple' of 'double' positieve antifosfolipiden antistoffen of met tevens arteriële trombotische events zijn DOACs gecontra-indiceerd en is de eerste keus behandeling LMWH in therapeutische dosering gevolgd door VKA. Bij 'single' positieve antifosfolipiden antistoffen dient een individuele afweging te worden gemaakt, waarbij er terughoudendheid is ten aanzien van behandeling met DOACs.

Therapeutische elastische kous (TEK)

Na de diagnose DVT moet zo snel mogelijk begonnen worden met compressietherapie middels een therapeutisch elastische kous, klasse III, 34-46 mmHG, om het risico op restobstructie te verlagen en daarmee het posttrombotisch syndroom (PTS) zover mogelijk te voorkomen. Het beste is om de maat te nemen van het niet aangedane been.

Motiveer de patiënt de kous te dragen gedurende tenminste 6 maanden. Het is daarna een overweging om in geselecteerde patiënten met opeenvolgende lage Villalta scores (<5, op 3 en 6 maanden) het dragen van de kous te staken. Bij patiënten met Villalta scores > 4, is het mogelijk beter de kous te blijven dragen (standaard gedurende 2 jaar).

Een geïndividualiseerde behandelduur van compressietherapie van minder dan 2 jaar is alleen te overwegen wanneer een ervaren behandelaar tijdens controle geen tekenen van een PTS vaststelt (NTvG 2020;6:20-29).

Daarnaast is het belangrijk patiënten te stimuleren om te mobiliseren, om daarmee het effect van de compressietherapie te ondersteunen.

Overweeg compressietherapie (comprimerend verband) in de acute fase (binnen 24-48 uur) om pijn en/of oedeem te verminderen, voorafgaand aan de TEK.

Instructie voor het uitvoeren van de Villalta score zie: Instructie Villalta score

Absolute contra-indicaties elastische kousen

Ernstige arteriële insufficiëntie (absolute systolische enkeldruk <70 mm Hg) met het risico van necrotische ulcera
Huidafwijkingen waarvoor lokale therapie overdag noodzakelijk is. Lokale therapeutica kunnen therapeutische elastische kousen snel beschadigen, zodat deze niet gebruikt mogen worden tijdens het gebruik van deze middelen

Relatieve contra-indicaties elastische kousen

Ontstekingen zoals abcessen
Ulcera aan de onderbenen, waarbij de oorzaak nog niet is vastgesteld
Instabiele decompensatio cordis (vanwege risico asthma cardiale)

Kenmerken van de elastische kous

Drukklasse 3, eventueel 2 (bij acute DVT met geringe collaterale circulatie kiezen voor een kous met een lagere compressieklasse)
Stiffness (elasticiteitscoëfficiënt): afhankelijk van DVT met of zonder oedeemvorming: met oedeem: hoog; zonder oedeem: laag
Breiwijze: DVT met oedeemvorming: vlakbrei; zonder oedeemvorming: rondbrei
De lengte van de kous: bij trombose in bovenbeen de eerste 3 maanden een hoge kous, daarna alleen onderbeen; bij trombose ter hoogte van de knie en/of lager alleen onderbeen

Massaal trombosebeen

In geval van een massaal trombosebeen met bedreiging van de arteriële circulatie (phlegmasia coerulea dolens) dient zo snel mogelijk begonnen te worden met heparine behandeling (ongefractioneerd of laag-moleculair-gewicht heparine) en overlegd te worden met de dienstdoende consulent stolling. Bij progressie van het beeld onder antistolling dan wel gangreen is er een indicatie voor katheter geleide trombolyse en/of endovasculaire/vaatchirurgische interventie.

Vena Cava filter

Vena cava filters kunnen longembolieën tegenhouden, maar kunnen ook trombose (DVT en trombose op het filter) induceren.

Indicaties (tijdelijk) vena cava filter:

Recidief longembolie onder adequate antistolling
Zeer recente VTE (< 2-4 weken) waarbij er een absolute contra-indicatie bestaat tegen anticoagulantia
Bloeding onder antistollingstherapie

Belangrijke aandachtspunten:

Na een acute periode van bloeding: hervat antistolling zodra dat mogelijk is
Verwijder het filter zo snel mogelijk, liefst binnen 3 weken na plaatsing (Indien te lang gewacht wordt kan het filter vastgroeien, wat verwijdering onmogelijk kan maken)
Plan zodra het filter is geplaatst een afspraak voor verwijderen, om de kans dat dit lukt zo groot mogelijk te maken

Indicatie vena cava filter bij DVT na neurochirurgische operatie

Bij een vastgestelde diep veneuze trombose van het been binnen 5 dagen postoperatief na neurochirurgische operatie wordt een vena cava filter geplaatst (zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 8 uur na diagnose) en wordt er nog geen therapeutische antistolling gestart; wel wordt reguliere tromboseprofylaxe gecontinueerd. Vanaf 7 dagen postoperatief overwegen te starten met therapeutische LMWH (nadroparine) na uitgangs CT-hersenen, waarbij de eerste twee dagen gestart wordt met een halve dosering nadroparine en daarna volledige dosering. Patiënt moet 2-3 weken na plaatsing van het vena cava filter een afspraak krijgen op de polikliniek voor het plannen van verwijderen van het vena cava filter binnen 4 weken postoperatief.
Indien diep veneuze trombose van het been wordt vastgesteld meer dan 5 dagen postoperatief na neurochirurgische operatie dan wordt gestart met therapeutische nadroparine na uitgangs CT-hersenen, waarbij indien nog minder dan 10 dagen postoperatief de eerste twee dagen gestart wordt met een halve dosering nadroparine en daarna volledige dosering.

Bij toeval ontdekte DVT

Behandel patiënten met een bij toeval ontdekte DVT met dezelfde initiële en vervolgbehandeling als patiënten met een symptomatische DVT (zie Initiële behandeling DVT).

Als beeldvormend onderzoek om andere redenen worden uitgevoerd en per toeval een asymptomatische proximale DVT wordt gevonden, moet er rekening gehouden worden met de hoge frequentie vals-positieve resultaten in patiënten zonder klinische verdenking op DVT.

Oorzaak van vals positieve resultaten zijn:

De techniek was mogelijk niet optimaal voor de diagnose van VTE
Incidenteel gediagnosticeerde DVT wordt vaak gevonden in het bekken waar DVT moeilijker in beeld te brengen is
Prevalentie van DVT in asymptomatische patiënten is veel lager dan in symptomatische patiënten

Het wordt in het algemeen geadviseerd om aanvullende diagnostiek te doen om de aanwezigheid van DVT te bevestigen.