On-gefractioneerde heparine (UFH)

Indicaties

UFH is een indirecte trombineremmer die aan antitrombine bindt.

Bij levensbedreigende longembolie of bij phlegmasia caerulea dolens wordt na trombolyse de behandeling gecontinueerd met UFH

Andere indicaties:

Onder bepaalde omstandigheden gaat de voorkeur uit naar UFH dat makkelijker te couperen is.
UFH wordt gebruikt bij patiënten die een indicatie voor therapeutisch heparine hebben én:

diepe trombocytopenie (met transfusies trombocyten > 40 x 109/l houden)
op zeer korte termijn ingrepen moeten ondergaan zoals lumbaalpuncties, plaatsen centraal veneuze katheter, etc.

Ongefractioneerde heparine wordt per infuus continu toegediend in een dosis die afhankelijk is van het lichaamsgewicht.

Dosering

Therapeutisch

Oplaaddosis 70 IE/kg lichaamsgewicht als bolusinjectie in 10 minuten intraveneus
Gevolgd door continu infuus 400 IE/kg lichaamsgewicht/24 uur
Dosering op geleide van APTT
Streef APTT 60-80 sec
APTT controle dient elke 4-6 uur plaats te vinden totdat de streefwaarde is bereikt, daarna in principe 1 x daags

Bij indicatie voor therapeutische antistolling bij een trombocytengetal < 50 x 109/L dient profylactische trombocytentransfusie overwogen te worden

Aanpassen dosering en infuuspomp bij continue infusie

Voor continue heparine toediening via infuuspomp moet gebruik gemaakt worden van de ready to use (RTU) heparineoplossing van 20.000 IE = 50 ml (400 IE/ml)

Wanneer van deze standaardoplossing gebruik gemaakt wordt dan komt een pompstand van 0,1 ml/uur ongeveer overeen meet een dosering van 1.000 IE/24 uur.

Verhoging van de pompstand +0,1 ml/uur, verhoogt de dosis heparine met 1.000 IE/24 uur
Verlaging van de pompstand -0,1 ml/uur, verlaagt de dosis heparine met 1.000 IE/24 uur

Enkele voorbeelden van pompstanden:

Eenheden heparine per 24 uur	Pompstand infuuspomp
10.000 IE/24 uur	1,0 ml/uur
15.000 IE/24 uur	1,5 ml/uur
20.000 IE/24 uur	2,0 ml/uur
25.000 IE/24 uur	2,5 ml/uur
30.000 IE/24 uur	3,0 ml/uur

Aanpassing dosis en pompstand op geleide van APTT:

Uitslag APTT	Dosisaanpassing	Aanpassing pompstand
< 35 sec	Bolus 70 IE/kg (max 5.000 IE) Continu infuus ophogen met 10.000 IE/24 uur	Pompstand +1,0 ml/uur
35-60 sec	Continu infuus ophogen met 5.000 IE/24 uur	Pompstand +0,5 ml/uur
60-80 sec	Dosis ongewijzigd continueren	Geen aanpassing
80-100 sec	Continu infuus verlagen met 5.000 IE/24 uur	Pompstand -0,5 ml/uur
> 100 sec	Continu infuus 2 uur stoppen Continu infuus verlagen met 10.000 IE/24 uur	Pompstand -1,0 ml/uur

Laboratorium bepalingen

Ongefractioneerde heparine wordt gecontroleerd met de APTT:

De streefwaarde voor therapeutische antistolling is 60-80 sec
APTT uitslag is reagens afhankelijk