Antifosfolipiden syndroom (APS)

Autoimmuunziekte.

Het antifosfolipidesyndroom is een autoimmuunziekte, die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antifosfolipide antilichamen (lupus anticoagulans en/of anticardiolipine antistoffen en/of β2-glycoproteine I antistoffen ) in het plasma van een patiënt met veneuze en/of arteriële trombose of recidiverende zwangerschapscomplicaties. Bij patiënten met een trombose is er sprake van een vasculaire APS en bij patiënten met zwangerschapscomplicaties van een obstetrische APS. Het kan zowel voorkomen zonder onderliggend lijden (primaire APS), als secundair bij een andere auto-immuun ziekte zoals SLE en RA (secundaire APS).

Pathogenese

De pathogenese lijkt te berusten op de binding van de antistoffen aan beta-2 glycoproteine I en prothrombine. Deze antistoffen remmen de werking van fosfolipide afhankelijke antitrombotische mechanismen, zoals het APC (proteine C) systeem. Ook kunnen de antifosfolipiden antistoffen bloedplaatjes, monocyten en endotheelcellen activeren, met als gevolg plaatjesaggregatie en vrijkomen van weefselfactor (tissue factor). De pathogenese van de obstetrische APS lijkt meer te berusten op anti-angiogenetisch effect en complement activatie.

Classificatie criteria APS

De diagnose APS kan gesteld worden indien er tenminste 1 klinisch en 1 laboratorium criterium is vastgesteld.

De klinische criteria bestaan uit:

Vasculaire trombose

Eén of meer klinische episodes van arteriële, veneuze trombose in een orgaan of weefsel
en
trombose objectief bevestigd door beeldvorming, zoals echografie, of histologisch onderzoek, uitgezonderd een oppervlakkige tromboflebitis
en
bij eventueel histologisch onderzoek trombose aanwezig zonder tekenen van ontsteking in de vaatwand.

Zwangerschapscomplicaties

Eén of meer onverklaarde dood van een morfologisch normale foetus na 10 weken zwangerschapsduur, (normale foetale morfologie bij echografisch onderzoek, of bij direct onderzoek van de foetus)
of
Eén of meer vroeggeboortes van morfologisch normale neonaten voor de 34e week van de zwangerschap door ernstige pre-eclampsie of ernstige placenta insufficiëntie
of
3 of meer opeenvolgende spontane miskramen voor de 10e week van de zwangerschap (indien maternale anatomische of hormonale afwijkingen en paternale en maternale chromosomale afwijkingen zijn uitgesloten)

De laboratorium criteria bestaan uit:

Anticardiolipine antistoffen van IgG ≥ 20 U en/of IgM ≥ 20 U in het bloed, aanwezig op 2 verschillende tijdstippen gemeten middels een ELISA, tenminste 12 weken na elkaar
of
anti-beta-2 glycoproteine-I antistoffen IgG ≥ 60 U en/of IgM ≥ 20 U in het bloed op 2 verschillende tijdstippen gemeten middels een ELISA, tenminste 12 weken na elkaar
of
lupus anticoagulans aanwezig in plasma op 2 of meer tijdstippen, tenminste 12 weken na elkaar, aangetoond volgens de richtlijnen van de International Society of Thrombosis and Haemostasis.

Beleid bij aangetoonde antifosfolipiden antistoffen

Bij patiënten met een obstetrische APS of bij patiënten met pesisterende positieve antifosfolipide antistoffen zonder trombotisch event:

geen indicatie voor profylactische antistolling.
wel profylactische antistolling in hoog risico situatie, zoals langdurige bedrust, operaties, kraambed etc.
de orale anticonceptie pil wordt afgeraden

Beleid bij vasculaire antifosfolipiden syndroom

Bij veneuze trombose en APS
Bij een eerste veneuze trombose en een dubbel of drievoudig positief APS is er een indicatie voor levenslange behandeling met vitamine K antagonisten (VKA) (streef INR 2,0-3,0). DOACs worden afgeraden i.v.m. een hoger risico op een recidief trombose t.o.v. een VKA. Bij patiënten met recidief veneuze trombose onder therapeutische antistolling moet een hogere intensiteit nagestreefd worden (INR 2,5-3,5). Vanwege het gebrek aan bewijs kan er geen voorkeur uitgesproken worden voor DOACs of VKA bij patiënten met een enkelvoudig positief APS en een veneuze trombo-embolie.
Bij arteriële trombose en APS
Bij een eerste arteriële trombose, zonder andere uitlokkende factor dan APS, is de behandeling met een VKA (streef INR 2,0-3,0) even effectief als met clopidogrel. Bij een recidief arteriële trombose onder clopdogrel is het advies te switchen naar een VKA (streef INR 2,0-3,0).
Bij catastrophaal APS (zeldzaam)
Er is sprake van massale (meestal arteriële) trombose van de kleine vaten, leidend tot multiorgaan falen. Behandeling onderliggende oorzaak (infecties), antistolling en corticosteroïden. Bij levensbedreigende trombose evt. plasmaferese of gamma globuline.

Bij zwangerschap en positieve antifosfolipe antistoffen