Zwangerschap en trombose

Therapeutische antistollingsbehandeling

Vitamine K-antagonisten in de zwangerschap verhogen het risico op teratogene en foetale complicaties, vooral in het eerste trimester. DOAC gebruik tijdens de zwangerschap verhoogt mogelijk het risico op teratogene en foetale complicaties. Gebruik géén vitamine K antagonisten of DOAC tijdens de zwangerschap (het beleid bij kunstkleppen vormt hierop een uitzondering, zie zwangerschap en kunstkleppen).

Conceptie kan wel plaatsvinden onder acenocoumarol. Vervang bij vrouwen met zwangerschapswens de fenprocoumon door acenocoumarol en zet bij vrouwen die DOAC gebruiken de DOAC om in acenocoumarol.
Direct bij het vaststellen van zwangerschap dient de acenocoumarol te worden gestopt en dient vitamine K te worden toegediend gedurende 3 dagen 10 mg vitamine K per os (in het geval de vrouw nog fenprocoumon gebruikte gedurende 5 dagen) en dient met de nadroparine (fraxiparine®) te worden gestart in therapeutische dosering (zie antistollingsmiddelen).
Therapeutische doseringen nadroparine worden in de zwangerschap gecontroleerd met periodieke anti-Xa spiegel

bij eenmaal daagse toediening: streefwaarde 1,0-2,0 IE anti-Xa/ml
bij tweemaal daagse toediening: streefwaarde 0,6-1,0 IE anti-Xa/ml

Veneuze trombo-embolie (VTE)

Zowel bij nieuw ontstane VTE tijdens zwangerschap als bij voortzetting van al bestaande antistollingsbehandeling wordt behandeld met therapeutische dosis nadroparine.
Dosering nadroparine op geleide anti-Xa spiegel (piekspiegel 4 uur na toediening):

bij eenmaal daagse toediening: streefwaarde 1,0-2,0 IE anti-Xa/ml
bij tweemaal daagse toediening: streefwaarde 0,6-1,0 IE anti-Xa/ml

In principe wordt gedurende de gehele zwangerschap doorgegaan met LMWH. Bij grote problemen met de LMWH toediening kan eventueel van de 14e - 36e week acenocoumarol worden overwogen. Dit gebeurt in onderling overleg tussen de verloskunde en hematoloog/vasculaire geneeskunde.
De behandelduur van een nieuwe VTE die tijdens de zwangerschap ontstaat, is conform het geldende protocol (behandelduur VTE). Als deze termijn tijdens de zwangerschap verloopt, dan wordt de therapeutische antistolling voortgezet tot en met 6 weken postpartum.

Kunstkleppen

Geef vitamine K antagonist gedurende de hele zwangerschap aan vrouwen met een kunstklep met een hoog embolierisico, zoals een kunstklep in de mitralispositie, een kunstklep met tevens atriumfibrilleren, of een kunstklep met een eerdere arteriële trombo-embolie. Deze patiënten dienen in multidisciplinair overleg te worden gecounseld en er dient een geïndividualiseerd behandelplan te worden opgesteld.
Overweeg tijdelijke vervanging van de vitamine K antagonist door LMWH (twee maal daagse therapeutische dosering aangepast aan anti-Xa topspiegel, streef anti-Xa 0,8-1,2 IE/ml, afgenomen vier uur na toediening) tot de 13de week van de zwangerschap bij zwangere vrouwen met een laag embolierisico, om zodoende het risico op embryopathie ten gevolge van vitamine K antagonist te minimaliseren. Vanaf zwangerschapsweek 36 dient de vitamine K antagonist weer te worden vervangen door LMWH.
Bespreek, afhankelijk van de soort antistolling (Vitamine K antagonist of LMWH) in multidisciplinair overleg de optimale partus modus.

Beleid bij de partus

Onderbreek tijdens de partus de antistolling zo kort mogelijk:

Geef bij het gebruik van LMWH (nadroparine) rond de partus, de laatste gift 24 uur voor de verwachte bevalling; herstart bij adequate hemostase 12 uur postpartum
Stop bij het gebruik van ongefractioneerde heparine rond de partus de ongefractioneerde heparine zes uur voorafgaand aan de partus; herstart de ongefractioneerde heparine bij adequate hemostase zes uur postpartum en uiterlijk 12 uur postpartum, bij goede hemostase postpartum

Voer een sectio caesarea uit, indien een vrouw tijdens gebruik van vitamine K antagonist in partu raakt; dit in verband met het risico op intracraniële bloeding van de foetus tijdens een vaginale baring!

Afhankelijk van de voortgang van de partus wordt de toediening van nadroparine onderbroken zodra de partus zich aandient. Als de partus langer dan 12 uur duurt, geef dan nadroparine 2.850 IE anti-Xa sc = 0,3 ml Fraxiparine® (9.500 IE anti-Xa/ml). Herstart nadroparine 12 tot 24 uur na de bevalling, indien het bloedingsrisico acceptabel wordt geacht op basis van het verloop van de bevalling.

Houd rekening met het gebruik van epiduraal of spinaal anesthesie (zie bij Links: richtlijn neuraxisblokkade en antistolling).
Bij een profylactische dosering met LMWH dient het interval tussen laatste gift en toedienen van de neuraxiale anesthesie tenminste 10 uur te bedragen. Epidurale en spinale anesthesie is gecontra-indiceerd indien de laatste toediening van LMWH in een intermediair of therapeutische dosering korter dan 24 uur tevoren is toegediend. Het tijdsinterval tussen de punctie en de volgende toediening van LMWH in een intermediaire of therapeutische dosering is 24 uur

Borstvoeding en antistollingsbehandeling

Zowel LMWH als vitamine K antagonist kan gegeven worden aan vrouwen die borstvoeding geven.
Geef geen DOAC aan patiënten die borstvoeding geven!

Geef aan vrouwen die zes weken postpartum profylaxe krijgen bij voorkeur LMWH.
Geef bij herstart van vitamine K antagonist postpartum LMWH totdat de INR tweemaal boven de 2.0 (bij mitraliskunstklep of bij tevens atriumfibrilleren INR tweemaal > 2,5) is geweest.
Geef aan voldragen pasgeborenen die borstvoeding krijgen van moeders die vitamine K antagonist gebruiken eenmalig 1 mg vitamine K i.m. direct na de geboorte.

Trombofilie en zwangerschapscomplicaties

Geef vrouwen met een ernstige, vroege pre-eclampsie in de voorgeschiedenis, onafhankelijk van het hebben van trombofilie of antifosfolipidensyndroom, een lage dosis acetylsalicylzuur met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren
Test vrouwen met herhaalde miskraam (tenminste drie voor tien weken zwangerschapsduur) op lupus anticoagulans, anticardiolipine-antistoffen en beta2-glycoproteine I antistoffen. Indien één van deze tests positief is dient dit met een tussenpoos van tenminste 12 weken herhaald en bevestigd te worden om de diagnose antifosfolipidensyndroom te stellen (zie antifosfolipidensyndroom).
Overweeg zwangere vrouwen met antifosfolipidensyndroom en tenminste drie vroege miskramen lage dosis acetylsalicylzuur (1 dd 80 mg) en profylactische dosis LMWH (1 dd 2.850 IE nadroparine) te geven met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren.

Doe geen onderzoek naar erfelijke trombofilie bij vrouwen met zwangerschapscomplicaties, tenzij in de context van een klinische trial. Geef geen tromboseprofylaxe aan vrouwen met erfelijke trombofilie met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren, tenzij in de context van een klinische trial.

Geef geen acetylsalicylzuur en/of LMWH aan vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen.