Omzetten VKA naar DOAC
Zowel voor apixaban, rivaroxaban, edoxaban als dabigatran kan hetzelfde beleid worden aangehouden
Bij het omzetten moet rekening worden gehouden met de halfwaardetijd van het middel dat wordt gebruikt (acenocoumarol of fenprocoumon). Dit betekent dat alvorens te starten met de DOAC 1 tot 2 dagen moet worden gestopt met acenocoumarol en 4 tot 5 dagen in geval van fenprocoumon.
Uitgangspunt: de DOAC kan worden gestart wanneer de INR < 2,0 is.
Omzetten van VKA naar DOAC:
- stop VKA
- Start DOAC als INR < 2,0 is
Stappen:
- Check de indicatie; het komt (overigens zelden) voor dat de indicatie niet meer geldig blijkt. In dat geval geldt dat omzetten uiteraard niet nodig is, maar dient de VKA-zorg gestaakt te worden
- Er moet een recente nierfunctie bekend zijn, arbitrair bij ouderen >75 jaar niet langer dan 6 maanden geleden, of bij teruglopende nierfunctie de klaring gedeeld door 10 (dus als de eGFR 40 ml/min/1.73m2, dan mag deze niet langer dan 4 maanden terug bepaald zijn). Indien een recente nierfunctie niet bekend is, dan moet deze eerst bepaald worden.
- Volg onderstaand schema voor stopdatum VKA en startdatum DOAC
Bij gebruik ACENOCOUMAROL:
Laatste INR <= 4.0
- Dag 0: stop acenocoumarol
- Dag 1: start DOAC
Laatste INR >4.0
- Dag 0: stop acenocoumarol
- Dag 2: start DOAC
Bij gebruik FENPROCOUMON:
Laatste INR <= 4.0
- Stop fenprocoumon op zaterdag
- Op volgende maandag, woensdag en vrijdag INR bepalen
- Als INR < 2,0 start DOAC
Als laatste INR >4.0
- Stop fenprocoumon op woensdag, geef eventueel vitamine K, conform het gangbare protocol
- Op volgende maandag, woensdag en vrijdag INR bepalen
- Als INR < 2,0 start DOAC
Contra-indicaties omzetten VKA naar DOAC bij:
- Patiënten met een kunsthartklep
- Patiënten met een nierfunctie eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (relatieve contra-indicatie DOAC)
- Patiënten met het antifosfolipiden syndroom met dubbele of drievoudige positieve antifosfolipiden antistoffen
- Patiënten die recent (< 3 maanden) een zeer hoog trombo-embolie doormaakten of (bij patiënten met atriumfibrilleren) een CHA2DS2-VASc score van 8 of 9 (in beide groepen zeer hoog trombo-embolie risico tijdens switchen)
Omzetten van VKA naar DOAC tijdens Corona-epidemie zie onder Nieuws